EIWANNE - Salida RUTA MUTIS - COLEGIO REYES CATÓLICOS

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Registro de Actividad - RUTA MUTIS - COLEGIO REYES CATÓLICOS

Bienvenido al registro de la actividad RUTA MUTIS - COLEGIO REYES CATÓLICOS.
Por favor descargar el siguiente formulario en PDF, imprimir, diligenciar a mano con firma, escanear o fotografiar con claridad; y adjuntarlo como parte de este registro:

Descargar Formato de Inscripción (PDF):
FORMATO INSCRIPCION NOMBRE ACTIVIDAD

Adjuntar Formulario de Inscripción diligenciado(*)

Por favor ingresar el archivo adjunto

Adjuntar Fotocopia Tarjeta de Identidad o Cédula 150% ambos lados(*)

Por favor ingresar el archivo adjunto

Por favor ingrese en su totalidad la siguiente información para la inscripción:

Nombres y Apellidos Padre o Acudiente(*)

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Número de Documento Padre o Acudiente(*)

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Teléfono de Trabajo Padre o Acudiente(*)

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Teléfono de Casa Padre o Acudiente(*)

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Celular Padre o Acudiente(*)

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E-mail Padre o Acudiente(*)

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INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Y FICHA MEDICA
La información que usted suministre a continuación tendrá carácter de reservada y confidencial; sólo será usada por “EIWAANE” para los fines de la excursión pedagógica de colegio / o actividades de EIWAANE; por favor tómese su tiempo para responder todo el cuestionario.

Institución(*)

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Curso(*)

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Nombre y Apellidos del Estudiante(*)

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Numero de Documento (T.I / C.C)(*)

Please type your full name.

Fecha de Nacimiento(*)

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Edad(*)

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Dirección(*)

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Ciudad(*)

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Teléfono de Casa(*)

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Grupo Sanguíneo y RH(*)

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EPS(*)

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Medicina Prepagada

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Por favor ingrese en la siguiente información de ACUDIENTE O RESPONSABLE:

Nombres y Apellidos Acudiente 1(*)

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Teléfono de Contacto Acudiente 1(*)

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Email Acudiente 1(*)

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Parentesco Acudiente 1(*)

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Nombres y Apellidos Acudiente 2(*)

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Teléfono de Contacto Acudiente 2(*)

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Email Acudiente 2(*)

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Parentesco Acudiente 2(*)

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Por favor ingrese en la información de la PERSONA A QUIEN SE DEBE INFORMAR EN CASO DE NO ENCONTRAR A NINGUNO DE LOS PADRES:

Nombres y Apellidos (*)

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Teléfono de Contacto (*)

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Parentesco (*)

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FICHA MEDICA DEL ESTUDIANTE
El acudiente y participantes mayores de edad (Docentes o acompañantes) de las salidas deben suministrar la información de todas las preguntas y detalles de la Ficha Medica del Estudiante, marcando “sí” o “no” a todas las preguntas del cuestionario. Si la respuesta es afirmativa (“sí”), deberá brevemente describir la situación en la casilla OBSERVACIÓN. El envío de esta información es un compromiso a que lo manifestado en este formulario es verídico y se realiza bajo la gravedad de juramento.

¿Sufre el estudiante actualmente alguna enfermedad?(*)

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Observación

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¿Ha sido Hospitalizado alguna vez? (Cuándo, por qué motivo)(*)

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Observación

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¿Ha sido operado alguna vez y de qué?(*)

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Observación

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¿Tiene alguna condición especial o médica que deba tenerse en cuenta durante la salida o para el desarrollo de alguna actividad?(*)

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Observación

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¿Tiene alguna condición que limite el desarrollo de la actividad?(*)

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Observación

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Enfermedades cardíacas, dolores de pecho, sensación de ahogo, ataque cardíaco, Hipertensión, Vasos sanguíneos, trombos, venas varicosas, problemas circulatorios(*)

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Observación

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¿Se ha sometido últimamente el estudiante a exámenes de rutina, tales como análisis de sangre, orina o Electroencefalograma? ¿Fueron los resultados normales?(*)

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Observación

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Mareos, dolores de cabeza, pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones (epilepsia), trastornos de memoria, accidente cerebro, vascular, ACV, temblores, problemas de equilibrio(*)

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Observación

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Depresión, esquizofrenia, ansiedad, fobias, intentos de suicidio(*)

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Observación

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Asma, bronquitis crónica, infecciones recurrentes de las vías respiratorias(*)

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Observación

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Hernias de cualquier tipo(*)

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Observación

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Artritis, gota, dolores de espalda o cuello, ruptura de disco, enfermedades de hombro, rodilla, enfermedades Óseas(*)

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Observación

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Visión, usa gafas permanentemente, tiene alguna dificultad en su capacidad visual(*)

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Observación

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Es alérgico a: Picaduras de Insectos, Medicamentos, Alimentos, otras(*)

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Observación

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Posee algún trastorno alimenticio, gastritis, ulceras, dietas especiales, hipoglicemia, etc.(*)

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Observación

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¿Es vegetariano? (*)

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Observación

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¿Es vegano? (*)

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Observación

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¿Sabe nadar?(*)

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Observación

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