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Salida RUTA MUTIS - COLEGIO REYES CATÓLICOS
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Registro de Actividad - RUTA MUTIS - COLEGIO REYES CATÓLICOS
Bienvenido al registro de la actividad
RUTA MUTIS - COLEGIO REYES CATÓLICOS
.
Por favor descargar el siguiente formulario en PDF, imprimir, diligenciar a mano con firma, escanear o fotografiar con claridad; y adjuntarlo como parte de este registro:
Descargar Formato de Inscripción (PDF):
FORMATO INSCRIPCION NOMBRE ACTIVIDAD
Adjuntar Formulario de Inscripción diligenciado
(*)
Por favor ingresar el archivo adjunto
Adjuntar Fotocopia Tarjeta de Identidad o Cédula 150% ambos lados
(*)
Por favor ingresar el archivo adjunto
Por favor ingrese en su totalidad la siguiente información para la inscripción:
Nombres y Apellidos Padre o Acudiente
(*)
Please type your full name.
Número de Documento Padre o Acudiente
(*)
Please type your full name.
Teléfono de Trabajo Padre o Acudiente
(*)
Please type your full name.
Teléfono de Casa Padre o Acudiente
(*)
Please type your full name.
Celular Padre o Acudiente
(*)
Please type your full name.
E-mail Padre o Acudiente
(*)
Invalid email address.
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INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Y FICHA MEDICA
La información que usted suministre a continuación tendrá carácter de reservada y confidencial; sólo será usada por “EIWAANE” para los fines de la excursión pedagógica de colegio / o actividades de EIWAANE; por favor tómese su tiempo para responder todo el cuestionario.
Institución
(*)
Please type your full name.
Curso
(*)
Please type your full name.
Nombre y Apellidos del Estudiante
(*)
Please type your full name.
Numero de Documento (T.I / C.C)
(*)
Please type your full name.
Fecha de Nacimiento
(*)
Invalid Input
Edad
(*)
Please type your full name.
Dirección
(*)
Invalid Input
Ciudad
(*)
Invalid Input
Teléfono de Casa
(*)
Invalid Input
Grupo Sanguíneo y RH
(*)
Invalid Input
EPS
(*)
Invalid Input
Medicina Prepagada
Invalid Input
Por favor ingrese en la siguiente información de ACUDIENTE O RESPONSABLE:
Nombres y Apellidos Acudiente 1
(*)
Invalid Input
Teléfono de Contacto Acudiente 1
(*)
Invalid Input
Email Acudiente 1
(*)
Invalid email address.
Parentesco Acudiente 1
(*)
Invalid Input
Nombres y Apellidos Acudiente 2
(*)
Invalid Input
Teléfono de Contacto Acudiente 2
(*)
Invalid Input
Email Acudiente 2
(*)
Invalid email address.
Parentesco Acudiente 2
(*)
Invalid Input
Por favor ingrese en la información de la PERSONA A QUIEN SE DEBE INFORMAR EN CASO DE NO ENCONTRAR A NINGUNO DE LOS PADRES:
Nombres y Apellidos
(*)
Invalid Input
Teléfono de Contacto
(*)
Invalid Input
Parentesco
(*)
Invalid Input
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SIGUENTE >
FICHA MEDICA DEL ESTUDIANTE
El acudiente y participantes mayores de edad (Docentes o acompañantes) de las salidas deben suministrar la información de todas las preguntas y detalles de la Ficha Medica del Estudiante, marcando “sí” o “no” a todas las preguntas del cuestionario. Si la respuesta es afirmativa (“sí”), deberá brevemente describir la situación en la casilla OBSERVACIÓN. El envío de esta información es un compromiso a que lo manifestado en este formulario es verídico y se realiza bajo la gravedad de juramento.
¿Sufre el estudiante actualmente alguna enfermedad?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Ha sido Hospitalizado alguna vez? (Cuándo, por qué motivo)
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Ha sido operado alguna vez y de qué?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Tiene alguna condición especial o médica que deba tenerse en cuenta durante la salida o para el desarrollo de alguna actividad?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Tiene alguna condición que limite el desarrollo de la actividad?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Enfermedades cardíacas, dolores de pecho, sensación de ahogo, ataque cardíaco, Hipertensión, Vasos sanguíneos, trombos, venas varicosas, problemas circulatorios
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Se ha sometido últimamente el estudiante a exámenes de rutina, tales como análisis de sangre, orina o Electroencefalograma? ¿Fueron los resultados normales?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Mareos, dolores de cabeza, pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones (epilepsia), trastornos de memoria, accidente cerebro, vascular, ACV, temblores, problemas de equilibrio
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Depresión, esquizofrenia, ansiedad, fobias, intentos de suicidio
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Asma, bronquitis crónica, infecciones recurrentes de las vías respiratorias
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Hernias de cualquier tipo
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Artritis, gota, dolores de espalda o cuello, ruptura de disco, enfermedades de hombro, rodilla, enfermedades Óseas
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Visión, usa gafas permanentemente, tiene alguna dificultad en su capacidad visual
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Es alérgico a: Picaduras de Insectos, Medicamentos, Alimentos, otras
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
Posee algún trastorno alimenticio, gastritis, ulceras, dietas especiales, hipoglicemia, etc.
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Es vegetariano?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Es vegano?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
¿Sabe nadar?
(*)
NO
SI
Invalid Input
Observación
Invalid Input
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