EIWAANE - GUATAVITA CIEDI 1

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GUATAVITA CIEDI

Para el equipo humano de Eiwaane, es un gusto contar con ustedes como familia en la participación de nuestras actividades significativas. Gracias por permitirnos servirles a través de lo que amamos hacer. Experiencias de Vida Sin Precedentes

ACTIVIDAD

Actividad(*)

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DATOS DEL ALUMNO / DOCENTE

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DATOS DE ACUDIENTES (OBLIGATORIOS PARA ALUMNOS). IMPORTANTE: Si usted es docente contestar en las siguientes casillas N/A. Es importante el diligenciamiento de todos los ítems para obtener su registro. Gracias

Nombres y Apellidos Padre o Acudiente (*)

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Número de Documento Padre o Acudiente (*)

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Teléfono Padre o Acudiente (*)

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E-mail Padre o Acudiente (*)

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FICHA MEDICA

La información que usted suministre a continuación tendrá carácter de reservada y confidencial; sólo será usada por “EIWAANE” para los fines de la excursión pedagógica de colegio / o actividades de EIWAANE; por favor tómese su tiempo para responder todo el cuestionario.
El acudiente y participantes mayores de edad (Docentes o acompañantes) de las salidas deben suministrar la información de todas las preguntas y detalles de la Ficha Medica, marcando “sí” o “no” a todas las preguntas del cuestionario. Si la respuesta es afirmativa (“sí”), deberá brevemente describir la situación en la casilla.
OBSERVACIÓN. El envío de esta información es un compromiso a que lo manifestado en este formulario es verídico y se realiza bajo la gravedad de juramento.

IMPORTANTE: Relacione Información sobre tratamientos médicos actuales y (medicamentos que se estén tomando),

Grupo Sanguíneo y RH(*)

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EPS(*)

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Medicina Prepagada

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¿Sufre actualmente alguna enfermedad y / o toma medicamentos?(*)

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¿Ha sido Hospitalizado alguna vez? (Cuándo, por qué motivo)(*)

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¿Ha sido operado alguna vez y de qué / favor relacionar la fecha?(*)

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¿Tiene alguna condición especial o médica que deba tenerse en cuenta durante la salida o para el desarrollo de alguna actividad?(*)

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¿Tiene alguna condición que limite el desarrollo de la actividad?(*)

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Enfermedades cardíacas, dolores de pecho, sensación de ahogo, ataque cardíaco, Hipertensión, Vasos sanguíneos, trombos, venas varicosas, problemas circulatorios(*)

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¿Se ha sometido últimamente el estudiante a exámenes de rutina, tales como análisis de sangre, orina o Electroencefalograma? ¿Fueron los resultados normales?(*)

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Mareos, dolores de cabeza, pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones (epilepsia), trastornos de memoria, accidente cerebro, vascular, ACV, temblores, problemas de equilibrio(*)

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Depresión, esquizofrenia, ansiedad, fobias, intentos de suicidio(*)

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Asma, bronquitis crónica, infecciones recurrentes de las vías respiratorias(*)

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Hernias de cualquier tipo(*)

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Artritis, gota, dolores de espalda o cuello, ruptura de disco, enfermedades de hombro, rodilla, enfermedades Óseas(*)

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Visión, usa gafas permanentemente, tiene alguna dificultad en su capacidad visual(*)

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Es alérgico a: Picaduras de Insectos, Medicamentos, Alimentos, otras(*)

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Posee algún trastorno alimenticio, gastritis, ulceras, dietas especiales, hipoglicemia, etc.(*)

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¿Es vegetariano? (*)

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¿Es vegano? (*)

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¿Sabe nadar?(*)

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¿Ha padecido de Covid 19?(*)

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¿Cuenta con Médico Familiar?(*)

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Observaciones

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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

Por favor descargar el siguiente formulario de autorización en PDF, imprimir, diligenciar a mano con firma, escanear o fotografiar con claridad; y adjuntarlo como parte de este registro (IMPORTANTE: OBLIGATORIO PARA ALUMNOS):
Descargar Formato de Inscripción (PDF)

IMPORTANTE PARA DOCENTES: Por favor subir copia de la cédula.

Adjuntar Formulario de Autorización Diligenciado / Para DOCENTES: Cédula de Ciudadanía (OBLIGATORIO)(*)

Por favor ingresar el archivo adjunto

Adjuntar Fotocopia Tarjeta de Identidad o Cédula 150% por ambos lados del alumno / docente(*)

Por favor ingresar el archivo adjunto

(*)

Autorizo la utilización de los datos consignados en este formulario y el contacto con cualquiera de las personas relacionadas en el mismo, para el fin del buen desarrollo de las actividades de excursión pedagógica del alumno en mención. Por favor aceptar términos y condiciones